Ter um seguro de saúde é importante. Saber utilizá-lo pode ser igualmente importante. É frequente existirem dúvidas apenas quando é preciso marcar uma consulta, fazer um exame ou preparar uma cirurgia: posso escolher qualquer médico? Quanto vou pagar? Posso ir fora da rede? Preciso de autorização? Quanto capital ainda tenho disponível? Conhecer antecipadamente algumas regras básicas ajuda a utilizar melhor o seguro e a evitar surpresas.

Em resumo
Para utilizar melhor um seguro de saúde convém confirmar cinco pontos antes de recorrer a um cuidado de saúde:

• se o médico, hospital ou clínica pertence à rede associada ao seguro;
• se o cuidado de saúde está abrangido pela cobertura contratada;
• que parte da despesa fica a seu cargo;
• qual o capital disponível para essa cobertura;
• se é necessária autorização ou validação prévia.

As condições variam entre seguros. A informação pré-contratual, as condições gerais, especiais e particulares da apólice são sempre a referência para perceber como funciona a proteção contratada.

O que é uma rede convencionada de saúde?
A rede convencionada é constituída pelos médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e outros prestadores que têm acordo para prestar cuidados nas condições associadas ao seguro. Quando utiliza um prestador dessa rede, a parte da despesa que cabe ao segurador é normalmente paga diretamente ao prestador. A pessoa segura suporta a parcela que fica a seu cargo de acordo com o contrato. Na prática, isto significa que não tem de adiantar necessariamente o valor total do cuidado de saúde para depois pedir o respetivo reembolso.
Mas há um cuidado importante: confirme sempre se o prestador continua a integrar a rede antes da utilização. As redes podem ser alteradas e a existência de um hospital ou clínica numa determinada rede não significa necessariamente que todos os atos, médicos ou serviços desse prestador funcionem da mesma forma.

Se vai utilizar o seguro, procure saber:

1. se o prestador pertence à rede;
2. se a especialidade está disponível;
3. se o ato de que necessita está abrangido;
4. qual o valor que ficará a seu cargo;
5. se existe algum procedimento prévio necessário.

São verificações simples que podem evitar dúvidas posteriores.

Posso escolher um médico fora da rede?
Depende do seguro contratado. Alguns seguros de saúde permitem utilizar prestadores que não pertencem à rede convencionada através de um sistema de reembolso. Neste modelo, a pessoa segura paga diretamente a despesa ao prestador e apresenta depois ao segurador os documentos necessários para solicitar a comparticipação prevista no contrato. O segurador reembolsa a parte da despesa abrangida, respeitando as percentagens, capitais, franquias e restantes condições aplicáveis. Por isso, utilizar um médico fora da rede não significa necessariamente que receberá de volta tudo o que pagou.
Exemplo  – Imagine uma consulta fora da rede com um custo de 100 euros.
O valor eventualmente reembolsado dependerá das condições do contrato: percentagem de comparticipação, limite previsto para aquele ato, capital ainda disponível e eventual franquia.
O exemplo serve apenas para ilustrar o mecanismo. Os valores e regras concretas variam de seguro para seguro. Antes de utilizar um prestador fora da rede, confirme a forma de reembolso aplicável à sua apólice.

Rede convencionada ou reembolso: qual é melhor?
Não existe uma resposta igual para todos. A rede convencionada pode ser particularmente prática para quem valoriza simplicidade de utilização e pagamento direto entre segurador e prestador.
O reembolso pode ser relevante para quem pretende manter médicos ou profissionais de saúde que não fazem parte da rede contratada. Existem seguros que conjugam as duas modalidades.
A melhor opção depende da forma como cada pessoa ou família utiliza os cuidados de saúde.
Uma pergunta pode ajudar: Prefere escolher dentro de uma rede ampla ou é importante continuar a recorrer a médicos específicos, mesmo que estejam fora da rede?
A resposta pode influenciar a solução mais adequada.

O que é o copagamento num seguro de saúde?
“Copagamento” é uma expressão utilizada habitualmente para identificar a parte da despesa que fica a cargo da pessoa segura quando utiliza determinado serviço nas condições previstas pelo seguro. Pode, por exemplo, existir um valor a pagar por uma consulta ou por determinado exame realizado na rede. Esse valor não é necessariamente igual em todos os seguros, especialidades ou tipos de ato médico. É por isso que o preço do seguro, por si só, não permite perceber quanto poderá efetivamente gastar com saúde ao longo do ano.

Não compare apenas o prémio.  Ao comparar duas soluções, procure perceber:

• quanto custa o seguro;
• quanto paga quando o utiliza;
• que rede tem disponível;
• que capitais existem;
• quais as coberturas incluídas;
• que exclusões ou limitações se aplicam.

Um prémio mais baixo não significa automaticamente uma solução mais económica para uma família que utiliza regularmente cuidados de saúde. O contrário também é verdade: pagar por coberturas que não correspondem às suas necessidades pode não fazer sentido.
O objetivo deve ser encontrar equilíbrio entre proteção, utilização e custo.

O que é o capital disponível de uma cobertura?
É comum ouvirmos falar em “plafond” de saúde. No contexto segurador, importa perceber o conceito de capital disponível para determinada cobertura. É o limite máximo previsto no contrato para as despesas abrangidas por essa cobertura, de acordo com as respetivas condições.
Por exemplo, um seguro pode prever diferentes capitais para hospitalização e para outros cuidados.
Pode ainda haver limites específicos dentro de determinadas coberturas. Por isso, encontrar a indicação “incluído” numa comparação comercial não é suficiente. É necessário saber: Quanto está disponível? Em que condições? E para quê?

O capital renova todos os anos?
Depende das condições do contrato. Não deve assumir que todos os seguros utilizam exatamente a mesma lógica ou datas. A apólice identifica a duração do contrato, respetiva renovação e os capitais aplicáveis às coberturas. Se utiliza regularmente uma determinada cobertura, acompanhe o capital disponível e confirme como funciona a sua renovação.

O que é uma franquia?
A franquia é a parte do risco ou da despesa que, nos termos contratados, fica a cargo do tomador do seguro ou da pessoa segura. Quando existe, deve estar identificada nas condições da apólice.
Pode assumir diferentes formas, de acordo com o seguro. A existência de franquia é mais uma razão para não analisar uma solução apenas pelo valor do prémio. É necessário perceber quanto poderá ficar a seu cargo quando efetivamente precisar de utilizar a proteção.

Preciso de autorização antes de uma cirurgia ou internamento?
Pode precisar. Em determinados procedimentos mais complexos, particularmente aqueles que envolvem hospitalização, pode existir um processo de análise ou autorização prévia. O objetivo é confirmar que o procedimento e a situação estão enquadrados nas condições da cobertura contratada. Por isso, perante uma cirurgia, internamento ou outro procedimento programado de maior complexidade, não espere pela data do ato para perceber como funciona o seguro.

Confirme antecipadamente:

• se o procedimento está abrangido;
• se o hospital integra a rede;
• se é necessária autorização;
• que documentação deve ser apresentada;
• qual o capital disponível;
• que parte da despesa poderá ficar a seu cargo.

Se o ato estiver programado, utilize esse tempo para esclarecer as condições.

E numa urgência?
Uma situação urgente é diferente de um procedimento programado. O primeiro critério deve ser sempre a necessidade clínica e a orientação adequada dos profissionais de saúde. Do ponto de vista do seguro, é útil conhecer antecipadamente a rede disponível, os contactos de assistência e os procedimentos previstos na sua apólice. Ter esta informação guardada no telemóvel pode evitar que tenha de a procurar num momento de maior pressão.

Como funciona o pedido de reembolso?
Quando o seguro permite reembolso, o procedimento depende do contrato e do segurador. De forma geral, a pessoa segura suporta inicialmente a despesa e apresenta depois o pedido acompanhado dos elementos exigidos. As condições do seguro devem indicar, entre outros aspetos:

• as percentagens máximas de comparticipação;
• o capital disponível;
• a eventual franquia;
• o prazo para apresentar o pedido;
• o prazo aplicável ao respetivo reembolso.

Guardar faturas, recibos, prescrições ou outros documentos relacionados com o cuidado de saúde pode ser importante para o processo.  Consulte sempre as exigências concretas da sua apólice.

Seguro de saúde: cinco perguntas antes de marcar

1. Este prestador pertence à minha rede? – Confirme antes de marcar.
2. Este cuidado está abrangido? – Estar na rede não significa, por si só, que todos os atos estejam cobertos pelo seu contrato.
3. Quanto vou pagar? – Veja que montante ou percentagem ficará a seu cargo.
4. Tenho capital disponível? – Sobretudo quando se trata de coberturas utilizadas com frequência ou de cuidados de valor elevado.
5. Preciso de autorização? – Particularmente em procedimentos hospitalares ou de maior complexidade.

Um exemplo: marcar uma consulta de especialidade
Imagine que precisa de uma consulta de dermatologia. Antes de marcar:
Primeiro: consulte a rede associada ao seu seguro e procure um prestador disponível.
Segundo: confirme as condições aplicáveis à consulta e o valor que ficará a seu cargo.
Terceiro: se prefere um dermatologista que não pertence à rede, verifique se a sua solução permite reembolso e em que condições.
Quarto: se dessa consulta resultar a necessidade de realizar exames ou outro procedimento, confirme novamente a cobertura aplicável.
Esta sequência demora poucos minutos e ajuda a utilizar o seguro com maior previsibilidade.
Outro exemplo: vai realizar uma cirurgia programada
Aqui a preparação deve ser maior. Confirme antecipadamente se o hospital integra a rede, se a intervenção está abrangida, qual o capital disponível e se é necessária autorização.
Procure também perceber que despesas podem não estar incluídas ou estar sujeitas a limites específicos. Se alguma informação não estiver clara, não faça suposições.
Pergunte. É preferível esclarecer antes do procedimento a descobrir posteriormente que a utilização não funcionava como esperava.

Posso consultar a rede apenas quando precisar?
Pode, mas conhecer previamente algumas opções pode ser útil. Uma família com crianças pode querer identificar antecipadamente uma unidade com pediatria. Quem tem acompanhamento regular de determinada especialidade pode querer confirmar se o médico continua na rede.
Quem viaja frequentemente dentro de Portugal pode valorizar uma rede com boa cobertura geográfica. A rede não deve ser analisada apenas pelo número total de prestadores.
Deve ser analisada pela utilidade que tem para si.

E se não perceber as condições da apólice?
Não é suposto ter de se tornar especialista em seguros para conseguir utilizar a sua proteção. Termos como rede convencionada, reembolso, capital, franquia, exclusão ou autorização podem tornar a leitura mais técnica. É precisamente por isso que o acompanhamento de um corretor pode ser útil. O corretor pode ajudar a compreender o contrato, esclarecer dúvidas e perceber se aquilo que está contratado continua adequado às necessidades do cliente.
Na SABSEG, esse acompanhamento não termina quando o seguro é contratado. Um seguro que o cliente não compreende é um seguro que dificilmente consegue utilizar da melhor forma.

Antes da próxima consulta, conhece o seu seguro?
Ter seguro de saúde não deve significar, guardar a apólice até ao dia em que surge um problema.
Conhecer a rede, saber quanto fica a seu cargo, perceber quando pode recorrer ao reembolso e identificar procedimentos que exigem validação permite utilizar a proteção com muito mais segurança. Se não sabe responder a estas perguntas, a solução não é necessariamente mudar de seguro. O primeiro passo é compreender aquilo que já tem.

Fale com um consultor SABSEG e esclareça as condições da sua proteção de saúde.

FAQ’s:

1) Posso ir a qualquer médico com um seguro de saúde? – Pode recorrer aos prestadores previstos nas condições do seu seguro. Se escolher um médico fora da rede, poderá existir possibilidade de reembolso caso a solução contratada inclua essa modalidade. Confirme sempre as condições da sua apólice.

2) O que acontece quando vou a um médico da rede? – Num sistema de rede convencionada, a parte da despesa abrangida pelo seguro é paga diretamente pelo segurador ao prestador. A pessoa segura suporta a parte que lhe compete nos termos do contrato.

3) O que significa reembolso no seguro de saúde? – Significa que a pessoa segura paga inicialmente uma despesa a um prestador e solicita posteriormente ao segurador a comparticipação prevista, respeitando os limites e condições do contrato.

4) O seguro devolve sempre 100% de uma despesa fora da rede? – Não. A percentagem de reembolso, os limites aplicáveis, o capital disponível e a eventual franquia dependem do contrato.

5) O que é o “plafond” do seguro de saúde? – É uma expressão utilizada correntemente para falar do limite disponível. Em linguagem seguradora, deve verificar o capital previsto para determinada cobertura e os eventuais limites ou sublimites aplicáveis.

6) Preciso de autorização para fazer exames? – Depende do exame e das condições do seguro. Alguns atos podem exigir procedimentos prévios. Confirme antes de realizar cuidados programados, especialmente quando sejam de maior complexidade ou valor.

7) Uma cirurgia precisa de autorização do seguro? – Pode existir controlo ou autorização prévia em procedimentos mais complexos, nomeadamente hospitalares. A regra concreta consta das condições da solução contratada.

8) Posso mudar de seguro e manter exatamente as condições? – Não deve partir desse princípio. Mudar de seguro implica celebrar um novo contrato. As condições, capitais ou períodos de carência podem ser diferentes, mesmo quando a nova contratação é feita junto do mesmo segurador.

Glossário:

Capital disponível – Valor máximo previsto contratualmente para determinada cobertura, sujeito às condições do seguro.
Copagamento – Expressão habitualmente utilizada para identificar o valor da despesa que fica a cargo da pessoa segura quando utiliza determinado serviço nas condições contratadas.
Franquia – Parte do valor da despesa ou do risco que fica a cargo do tomador do seguro ou da pessoa segura, nos termos do contrato.
Prestador – Médico, hospital, clínica, laboratório ou outra entidade que presta cuidados ou serviços de saúde.
Rede convencionada – Conjunto de prestadores que têm um acordo que permite a utilização de cuidados nas condições associadas ao seguro.
Reembolso – Modalidade em que a pessoa segura paga inicialmente a despesa e solicita posteriormente ao segurador a comparticipação prevista no contrato.
Sublimite – Limite específico aplicável dentro de uma cobertura mais ampla, quando previsto contratualmente.
Autorização prévia – Procedimento através do qual é previamente verificado o enquadramento de determinado cuidado de saúde nas condições contratadas, quando aplicável.

O Futuro é com a SABSEG.

Todos os esforços neste artigo foram feitos para fornecer informações corretas e claras neste documento.

A SABSEG não é responsável pelas consequências de quaisquer atos ou decisões tomadas com base exclusivamente nas informações aqui contidas.
A SABSEG não tem a intenção de fornecer aconselhamento através deste documento, tratando-se apenas de um artigo informativo.

A informação apresentada neste artigo tem carácter geral e informativo e não substitui a consulta da informação pré-contratual e contratual aplicável. As coberturas, capitais, franquias, percentagens de comparticipação, redes, procedimentos de autorização e restantes condições variam consoante o contrato e o segurador.

SABSEG – corretor de seguros SA. – corretor coletivo de seguros inscrito na ASF sob o n.º 607122741, com autorização para os ramos vida e não vida. A SABSEG não assume a cobertura de riscos. A empresa de seguros deu autorização para celebrar contratos em seu nome. A empresa de seguros deu autorização à SABSEG para receber prémios para lhe serem entregues. Esta informação não dispensa a consulta de informação contratual e pré contratual legalmente exigida.